返回首页
深度报道CURRENT AFFAIRS
深度报道 / 正文
善用医保“救命钱”

  4月7日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施,并强调要加强医保基金监督管理。

  上述规定回应了社会各界多年来的关切。医保基金是人民群众的“救命钱”,体量庞大且牵涉利益广泛,如何善用医保资金意义重大,影响深远。

  一方面,善用医保“救命钱”,要把宝贵的医保资金花在“刀刃上”,急民众之所急,应民众之所需,力求实现公平与效率的进一步平衡。

  本次会议提到“逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付”,即体现了这样的管理理念。笔者了解到,长期以来,我国基本医保制度都是以保住院为重心,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上。但同时,除了有限数量的门诊费用外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户支付。而此前,个人账户共济保障功能相对不足,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

  将上述药品及常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付,不仅在于满足需求端的“用药”问题,缓解购买相关药品民众的经济负担,同样重要的是有望对供给端形成正向激励,形成良性循环。此前,控费和招采等政策影响了市场格局和模式,由于病人往往更倾向于购买医保范围内,特别是统筹基金支付范围内的药品,这导致机构在采买药品时也有所偏好,进一步制约了企业投资研发相关新产品的积极性。而新规有望打破这一僵局。

  另一方面,善用医保“救命钱”,强调要节约并合理使用医保基金,拒绝滥用乱用,甚至骗用。

  织密扎牢医疗保障基金监管制度,防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”,一直是监管层的重点任务之一。从制度建设上,今年2月公布、将于5月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》已经从基金使用相关主体的职责、监管体制、监管形式等多方面做出了规定。

  从技术上,大数据等新型监管手段正让不少“骗保”行为无处遁形。例如,通过“城市大脑”医保结算数据和全民健康信息平台电子病历数据对团伙刷卡、结算频次异常、高价药销售等可疑点构建违规算法模型等技术,已在杭州试运行。

  根据国家医保局发布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》(以下简称《快报》),当年各地共检查定点医药机构62.74万家,查处违法违规违约机构40.07万家。各地共查处参保人员2.61万人,暂停医保卡结算3162人,移交司法机关2062人。2020年专项治理实施期间,共追回医保资金223.11亿元。

  正是随着相关制度不断完善,医保基金才有能力在重大冲击面前更好支持广大民众。《快报》显示,2020年,各地医保部门向新冠肺炎患者定点收治机构预拨专项资金194亿元,全年累计结算新冠肺炎患者医疗费用28.4亿元,其中,医保基金支付16.3亿元。可以说,中国在抗击疫情方面的快速响应,也得益于医保基金规范管理下的长期积累。

  医保“救命钱”,关乎每一个人,唯有“管得住”,才能“用得好”。我们期待,随着决策层引导下相关制度的不断完善与落实,相关市场主体能够保持对“救命钱”的敬畏之心,对法律的敬畏之心,让医保基金成为社会的“定心丸”,惠及更多需要的人。

责任编辑:杨喜亭