返回首页
特别策划CURRENT AFFAIRS
特别策划 / 正文

推行8年惠及10.7亿城乡居民

大病保险静待新制度“靴子落地”

  编者按

  我国大病保险制度推行8年来,实现了地域范围全覆盖,逐步建立了可持续的筹资机制,进一步提升了人民群众的保障水平,大病患者因病致贫、因病返贫的问题得到一定缓解。全国形成了多种模式,积累了许多有益的经验。但是在各地实践中,大病保险制度也暴露出一些问题,亟待修订完善。

  12月14日,北京的气温已降至零度以下,但位于西城区的全国人大会议中心却是一番火热景象,2020年国家医保目录药品谈判正在这里进行。据悉,今年医保谈判日期为12月14日到12月16日,是自2016年启动首轮国家医保谈判至今,开展的第五轮医保谈判。据现场工作人员介绍,这次医保谈判一天最多可能要谈80多个品种药品。

  《金融时报》记者调查发现,依据《2020年国家医保药品目录调整工作方案》,今年共有751个品种通过形式审查,其中目录外728个,目录内23个,涉及癌症、精神疾病、眼病、儿科等药品品种。据业内预计,在这751个品种中,大概有接近一半有望纳入新增调入名单,即进入价格谈判阶段。

  我国基本医保参保率超过95%以上,是百姓就医和企业产品最主要的支付方。近年来,通过医保准入谈判,我国的医保药品价格不断降低,老百姓用药负担逐渐下降。对于老百姓来说,进入医保目录的药品,意味着可以获得基本医疗保障。然而,目录内的药品并不能涵盖所有的就医需求。因此,我国于2012年开始实施大病保险制度,在基本医疗保障的基础上,对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,防止因病致贫、因病返贫。这一制度的突出亮点在于引入商业保险机制,有效弥补了社会保险的不足。但随着人口老龄化进程的加快,老年人住院次数和接受大病服务的需求增长,暴露出保险产品供给不足,保障水平不高等问题。

  覆盖10.7亿城乡居民

  民生保障始终是政府工作关注的重点。在这次医保目录药品谈判前,国务院常务会议于12月9日部署促进人身保险扩面提质稳健发展的措施,提到要加快发展商业健康保险,支持开发更多针对大病的保险产品,做好与基本医保等的衔接补充,提高城乡居民大病保险保障能力。

  12月16日,在2020年国家医保目录药品谈判接近尾声时,同日召开的国务院政策例行吹风会上,大病保险与基本医保如何衔接补充、怎样让老年人在不增加个人参保费用的前提下提高保障水平成为热点。

  银保监会人身保险监管部主任陈映东表示,大病保险从2016年已实现对目标的全覆盖,覆盖了10.7亿的城乡居民。此外,会上还透露出另一个重要信息:大病保险新的制度修订将很快与公众见面。

  “大病保险制度几个规范性文件已经颁布几年了,目前我们也就进一步修订完善制度抓紧开展这方面工作,新的制度修订以后很快就会和公众见面。”陈映东说。

  部分目录外费用拟纳入

  在16日国务院新闻办举行的国务院政策例行吹风会上,就医保目录外费用纳入问题,银保监会副主席黄洪回答了记者的提问。

  黄洪表示,正在研究把一部分目录外的费用纳入商业保险公司承办的大病保险之内。老百姓一旦得了大病,发生高额医疗费用,主要是目录外的医疗费用,让老百姓不增加一分钱,由保险公司来按照保险合同进行报销,大大降低参保人因大病所形成的目录外的自付医疗费用的负担。

  据他介绍,大病保险从2012年在全国推开以后,大病保险为参保患者平均报销比例提高了14个百分点。目前商业保险公司承办的大病保险主要保障范围是目录内的自付医疗部分,而一旦参保人得了大病,实际上会用到很多目录外的药。现在银保监会正研究这个问题,要把一部分目录外的费用纳入商业保险公司承办的大病保险之内,这样就能够让老百姓不增加一分钱,一旦得了大病,发生高额医疗费用,主要是目录外的医疗费用,由保险公司来按照保险合同进行报销,就可以大大降低参保人因大病所形成的目录外的自付医疗费用的负担。

  现有的大病保险政策是怎样呢?据《金融时报》记者了解,2019年国家医疗保障局、财政部下发通知,提出大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%,并把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。通知明确,提高城乡居民医保和大病保险筹资标准。2019年城乡居民医保人均筹资标准整体提高60元。其中,财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元,新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力;个人缴费同步新增30元,达到每人每年250元。

  发展困境亟待破解

  事实上,大病保险是在实行职工和城乡居民基本医疗保险的基础上,建立的一项重点解决患大病人员医疗负担过重问题的医疗保险制度。通俗说就是,参保人员生病住院所产生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,对个人仍需自付的较大金额,大病保险还能给予一定的报销,最终实际报销水平最高可达到90%至95%。

  据《金融时报》记者了解,我国大病保险制度推行8年来,大病保险实现了地域范围全覆盖,逐步建立了可持续的筹资机制,进一步提升了人民群众的保障水平,大病患者因病致贫、因病返贫的问题得到一定缓解。全国形成了太仓模式、湛江模式、厦门模式、新乡模式、杭州模式等多种模式,积累了许多有益的经验。但是在各地实践中,大病保险制度也暴露出一些问题和困境。例如,保险公司与医保和医疗机构信息对接不畅、风险调节机制落实不到位、投标中出现恶性竞争以及专业能力有待进一步增强等。

  在今年的两会上,全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼带来了《关于为大病保险加快发展创造条件的提案》。在这份提案中,周延礼认为,大病保险制度在实践中主要面临四大困境:

  一是保障边界不够清晰,大病保险与医疗救助、商业补充保险等在定位、服务对象、保障水平等方面的差异和层次区分不够,特别是当前大病保险涵盖的药品和耗材与基本医保制度的报销目录基本一致,对于目录外自付费用较高的患者难以兼顾。

  二是商业保险机构的专业优势还未完全发挥,在各地区的大病保险实施方案中,筹资标准、补偿比例等往往由医保部门直接规定,商业保险机构的风险管理、精算、承保、核保、巡查、理赔及控费等方面的专业技能并未得到有效发挥。

  三是筹资机制不够健全,现有的基金主要从基本医疗保险基金池中进行划拨,基本没有其他的筹资渠道,且很多为县级统筹,部分为市级统筹,省级统筹的较少,较低的统筹层次不利于提升基金的可调剂范围和抵御风险的能力。

  四是信息沟通不够流畅,政府、医疗服务机构和商业保险公司之间缺乏合理的信息共享机制,造成响应不及时、报销手续烦琐、难以监控医保控费等问题,不但拉低了整体的服务效率,也影响了我国居民对于大病保险制度的满意度和对政府的信任度。

  由于大病保险制度中的一些规定已经难以适应现实情况,银保监会在2019年9月启动了对原制度的修订并征求意见。

  据称,修改后的制度共5项,包括经营资质和市场退出管理、投标管理、服务规范、财务管理、风险调节管理,构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系。同时,对保险机构专业化服务能力也提出更高要求,不仅是核保理赔等传统的保险服务能力,还有医疗服务管理和控费能力、大数据分析和信息化应用能力等,鼓励保险机构在服务中积极推进健康管理服务等。

  让人民群众拥有“稳稳的幸福”,大病保险静待新制度“靴子落地”。

责任编辑:李昂