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保险“理赔难”难在哪里

  编者按

  2019年涉及人身保险公司投诉中,理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.60%。究其理赔难的原因,是因为绝大多数消费者在投保时未做严格健康告知;其次是销售人员夸大功能和理赔范围、因产品复杂性导致的条款理解偏差等。面对较为复杂的保险产品,被忽略的健康告知环节为未来理赔积聚了众多风险。

  保险“理赔难”作为老生常谈的行业问题,再一次被“点题”。12月9日,国务院常务会议部署促进人身险扩面提质稳健发展的措施。国务院总理李克强指出,“现在保险业发展遇到的障碍之一是人民群众购买意愿还不够强,其中的原因之一是‘赔付难’。这本身与保险业的资产质量也有关系。”李克强说,“要通过进一步拓展适销对路的保险产品,不断提高保险业资产质量,逐步解决‘赔付难’等问题,吸引更多群众参保。”

  近年来,保险在服务民生保障和经济社会发展中所发挥的作用越来越受到重视,而保险理赔难题在如此高规格会议中被提及,也为保险业继续下大力气解决“理赔难”注入了动力。

  保险缘何“理赔难”

  在没有购买保险或没有经历过保险理赔的人中,很大一部分人的潜意识里都认为保险不容易理赔,对保险行业的不信任感依然存在。

  根据中国银保监会消费者权益保护局公布的信息,2019年涉及人身保险公司投诉中,理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.60%,涉及的险种以疾病保险、医疗保险为主。2019年的裁判文书数据显示,在该年度通过诉讼解决纠纷的案件中,法院全部或部分支持的仅占38.05%,撤回起诉占21.74%,大部分用户难以顺利获得赔付。

  进一步剖析数据,据2019年43家保险公司的年报披露,其平均赔付率达98.78%,在剩下的1.22%比率背后是58.38万单拒赔的案例。而这98%的顺利理赔基本都为小额赔付,大额赔付才是拒赔的高发地。

  一位曾就职于保险业的人士告诉记者:“获赔率看似客观但指标实际参考意义不大。因为不符合理赔标准的案件,很多可能都没进入正式理赔流程,也就不会拉低获赔率。所以真实获赔率也许难以估计。” 另外,拖赔的情况在业内绝对是存在的,虽然各家都会公布理赔时效性,看上去也很快就会完成理赔,但实际上准备材料的时间并不计入理赔时效。如果患者因为材料备不齐被卡住了,理赔就很可能被无限向后拖延。

  究其理赔难的原因,是因为绝大多数消费者在投保时未做严格健康告知,其次是销售人员夸大功能和理赔范围、因产品复杂性导致的条款理解偏差等。面对较为复杂的保险产品,被忽略的健康告知环节为未来理赔积聚了较多风险。在互联网保险投顾蜗牛保险CEO尚萌萌看来,健康告知环节如果没有专业人士协助,用户自身理解偏差、被误导不用告知、部分平台投保页面可以回避等问题,可能导致集中批量拒赔风险。

  对外经济贸易大学教授王国军坦言:“保险欺诈是一个困扰保险业的长期问题,每年都有投保人或受益人为了骗取保险金而杀害被保险人的恶性案例发生,也有被保险人烧毁承保车辆、房屋或损害保险其他标的的骗保行为,危害人们的生命财产安全。为了减少这样的案件发生,降低保险欺诈概率,保险公司必须制定并遵守严格的理赔程序,有时候这会让投保人一方觉得理赔有点难。”

  另外,从保险公司角度而言,赔付支出是人身险公司占比很大的一项成本,直接影响公司经济效益。为了控制成本和风险,公司可能在产品设计上设置一些限制条款,消费者如果不仔细阅读条款,就可能陷入理赔纠纷。同时,在一些理赔案例中,签单时部分营销人员的夸大宣传与理赔时理赔人员的不负责、不专业形成鲜明对比,增加了理赔难度。

  如何逐步解决“理赔难”

  近年来,我国保险市场秩序逐渐规范,“理赔难”问题得到很大改善。从数据来看,2020年前三季度保险业赔款与给付支出共计9989亿元,同比增长6.1%。以重疾险为例,目前重疾保障覆盖人数已经超过1亿人次,过去10年,提供了总保额22万亿元的风险保障,为百万人支付重疾险理赔509亿元。但不可否认,保险“理赔难”现象仍然存在,且严重影响了保险业的声誉,降低了人们购买保险产品的积极性。如何解决这一问题,将关系到民众的保险保障获得感以及我国保险业进一步向高质量发展转型的“成色”。

  然而,解决“理赔难”问题绝非易事,此次国务院常务会议提出要“逐步解决”保险赔付难的问题。王国军认为,保险“销售误导”和“理赔难”是长期存在的两大行业顽疾,且前者是后者的一大诱因。针对销售误导和理赔难的情况,应该制定更加严格、清晰和明确的法律条款,监管部门可以考虑出台有针对性的治理文件。技术上则可以通过销售和理赔现场录音、录像回溯制度对承保和理赔行为进行规范。销售误导和理赔难的问题一旦得到证实,并且已经受到处罚,保险公司和代理人可以上“黑名单”向社会大众公布,因为“阳光”是最好的“杀虫剂”。

  有业内人士提出,应完善保险公司内部管理制度。从承保过程看,重点解决销售误导、核保不严等问题,提高承保业务质量,降低理赔纠纷隐患;从理赔服务看,加强对结案率、结案周期和未决案件等的考核,将其与绩效考核相联系,并将客户的理赔服务满意度纳入考核指标体系;同时,分析出现理赔纠纷的原因,实行责任追究制度。在保险产品设计方面,保险合同某些条款内容的模糊性是造成理赔纠纷的主要原因之一,因此,保险公司应收集整理那些容易引起理赔纠纷的条款,将其进行明确界定,以减少潜在纠纷的发生。

  在监管层面,今年5月份,银保监会相关负责人曾公开表示,一直以来,银保监会将治理保险理赔难问题作为监管重点,通过现场检查、非现场监管、窗口指导、服务评价等多种监管手段,督促保险公司不断提升理赔服务效率,简化理赔手续,推动解决“理赔难”问题,切实维护消费者合法权益。例如,将理赔方面的违法违规问题纳入2019年人身保险产品专项现场检查内容,对查实的理赔时间超过保险法规定时限问题依法处罚;对产品条款责任范围不清、重要概念不清晰、责任免除不合理等问题要求公司严肃整改,改进产品设计,规范销售行为,从源头上治理理赔难问题。

责任编辑:李昂