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医保“十四五”规划出炉长护险制度从顺利推进走向稳步建立

  策划人语:

  近期,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》,这是医疗保障领域第一个五年规划,也是“十四五”期间医疗保障发展的总体蓝图。其中,鼓励商业健康保险和医疗互助发展,稳步建立长期护理保险制度成为重要任务。

  “十三五”期间,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。在多层次医疗保障制度框架中,商业保险发展取得了一定成绩,比如,2020年,全国商业健康保险保费收入8173亿元,年均增长率达20%;主要由商业保险公司经办的长护险开展试点后,已有10835.3万人参加。

  本期报道关注《“十四五”全民医疗保障规划》中商业保险发展的机遇,从商业健康保险发展、长期护理保险制度建立两方面进行分析,敬请关注。

  摘要: 

  长期护理保险制度试点以来,总体运行平稳,取得初步成效,保险行业借助自身在服务网络、人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势,全面参与试点服务,形成相对完善的服务体系,满足失能人员护理服务需求,对促进公共管理创新、推进“放管服”改革发挥了积极作用。

  9月30日,“十四五”医疗保障发展的总体蓝图——《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)正式发布。按照《规划》,“十四五”期间将稳步建立长期护理保险制度。

  社保“第六险”持续发展

  具体来看,《规划》提出,要适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势,构建长期护理保险制度政策框架,协同促进长期照护服务体系建设。从职工基本医疗保险参保人群起步,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,参加长护险的职工筹资以单位和个人缴费为主,形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。制定全国统一的长护险失能等级评估标准,建立并完善长护险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法,明确长护险基本保障项目。健全长护险经办服务体系。完善管理服务机制,引入社会力量参与长护险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长护险产品。

  随着我国老龄化程度不断加剧,老年人的医疗、护理、照料等服务需求越发凸显。“十三五”期间,长期护理保险制度试点顺利推进,如今,被诸多业内外人士称为社保“第六险”,重要程度不言而喻。

  建立长期护理保险制度势在必行。2020年9月,国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》提出,在原有试点城市的基础上,新增14个试点城市。截至2021年上半年,49个长期护理保险制度试点城市参保人数达1.34亿人,累计享受待遇人数为152万人。

  近期,各地先后出台多项通知、政策,推动长护险发展。在上海,为贯彻落实《长江三角洲一体化发展规划纲要》,上海市医保局、上海市民政局为助力本市老人异地养老,于近日发布了15家长三角区域养老机构长护险费用延伸结算试点机构名单。15家养老连锁机构依托其在上海的长护险定点机构,辐射其在长三角的连锁养老机构,实现本市老人长护险待遇的异地结算。今年9月,上海市还发布了首个居家护理服务规范《上海市长宁区长护险居家服务管理规范》团体标准,这也预示着长护险居家服务向规范迈进。

  山东省出台的《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》显示,在16市全面建立职工长期护理保险制度基础上,2021年将建立省直职工长期护理保险制度。目前,山东省医保局已与山东省财政厅形成方案,今年将启动省直职工长护险,率先实现职工长护险全覆盖。同时,发挥济南、青岛等市示范带动作用,引导其他市积极开展居民长期护理保险制度试点,到2025年努力实现居民长护险全覆盖。

  天津市率先探索建立全国唯一省级统筹长期护理保险制度试点,并公开招标商业保险参与社会保险经办服务,试点期间委托经办时限为两年。在具体服务提供过程中,商业保险公司加大对护理机构的现场检查频次,针对可能存在“挂靠关系”式居家护理,进一步提高检查频次,确保达到机构护理服务检查频次的1.5倍。据统计,截至2021年8月,累计受理评定护理机构申请700余件,签约定点护理机构共682家,其中机构护理239家、居家护理253家、机构护理居家护理190家;针对20705名失能人员申请失能评定,经过初步筛选、初次评定、异议复评,累计评定重度失能人员19444人。

  加强照护队伍建设

  健全实施机制,提升实施效能,是长期发展长护险的必需条件。而强化能力建设,加强人才队伍建设,则是更好实施长期护理保险制度的关键。

  业内人士表示,长护险运行基于基金费用保障、社会力量经办、失能状态评估和提供护理服务,由于涉及的点多、面广、链条长等因素,在实践过程中存在监管难度高、服务参差不齐、服务范围偏离等情况。因此,需要规范行业标准,建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保险制度与服务规范以及组成由优秀的护理人才形成的专业照护团队。

  “优秀的护理人才是保证失能人员获得优质护理的前提和基础。”某养老服务中心相关负责人告诉记者,“进入老龄化社会,越来越多的老人特别是失能老人需要接受专业的护理服务,但当前没有这么多的专业护士能够提供上门服务,就需要依托现有的养老服务机构,对护理人员进行赋能升级,通过专业化、规范化培训,让他们掌握安全可靠的护理服务技能”。

  例如,泰康旗下养老社区结合老年人的实际健康需求,采用“1+N”多学科照护模式,每位老年人都有自己的多学科专业支持团队,包括管家、社工、医生、临床药师、康复治疗师、文娱活动师、营养师等,每个学科的作用通过协同配合发挥到极致,服务老年人健康。

  中国平安则将“人”这一概念扩展至人工智能,强调智能可穿戴设备、机器人的使用。例如,在药物管理方面,采用人工智能提示吃药的方式,有效督促老年人按时吃药;在应急呼叫系统方面,中国平安的人工智能可以提供“久坐报警”服务,为老年人争取更多抢救时间。

  目前,长期护理保险制度仍处于试点阶段,制度设计、服务体系、评定标准、管理流程等方面都在探索中。今年5月,银保监会发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》,全面规范保险公司参与长期护理保险制度试点的经营服务行为,推动行业专业化经营服务能力的提升,在民生保障领域发挥更加积极的作用,形成保险业参与试点服务规范化运行机制。

  银保监会表示,长期护理保险制度试点以来,总体运行平稳,取得初步成效,切实提高了失能人员的生活质量、减轻了失能人员家庭的经济负担,为建立全国性长期护理保险制度进行了有益探索。保险行业借助自身在服务网络、人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势,全面参与试点服务,形成相对完善的服务体系,满足失能人员护理服务需求,对促进公共管理创新、推进“放管服”改革发挥了积极作用。下一步,银保监会将进一步引导行业提升专业能力,提高服务质量,促进资源整合与共享,提升行业服务效能。

责任编辑:原健凇
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