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发挥商业健康保险作用
全面推进新时代健康中国建设

  我国已将建设健康中国上升为国家战略,并积极推动将健康融入所有政策,在建设社会主义现代化强国的新征程中,架设一条以人民为中心的“健康之路”。作为守护人民健康生力军的商业健康保险,是补齐社会发展短板、健全社会保障体系的重要制度安排。我们需要进一步深化对商业健康保险功能定位的认识,以更大的力度推进供给侧结构性改革,实现高质量发展,服务新时代健康中国建设。

  商业健康保险是国家多层次医疗保障体系建设的重要组成部分

  从国际经验来看,无论是在国家福利保障模式、社会医疗保险模式、还是商业健康保险模式的医疗保障体系中,商业健康保险均发挥着重要作用,成为医保体系中不可替代的重要支柱。从中国情况来看,我国建立了以基本医疗保险为主,商业健康保险为补充的制度架构。基本医保遵循“保基本、兜底线、可持续”的原则,满足群众的基本医疗需求,发挥兜底保障功能。单纯依靠基本医保,不可能解决13亿人口的多层次医疗健康需求。我国多层次医保体系建设,需要商业健康保险发挥补充保障作用和专业化经办服务优势,用政府与市场的合力更好托举民生。

  一是发挥“社保+商保”的一体化协同效应。商业健康保险在参与基本医保经办管理的同时,积极提供与基本医保无缝链接的多样化产品和服务,构建覆盖医疗、疾病、护理、失能等领域的全方位保障链条,满足民众个性化的保障需求。针对团体客户,以“补充医疗+重疾+意外+失能”的组合方式,提供完善的员工福利保障计划;针对个人客户,提供重大疾病、长期护理等多样化产品,以及高端医疗、海外医疗等个性化产品。通过基本医保和商业健康保险的有效衔接,将民众的医疗保障水平提升到75%-85%,从根本上缓解民众的医疗费用负担。

  二是发挥“健康保险+健康管理”的一体化协同效应。商业健康保险发挥支付方作用,加快与健康管理融合发展,在改善客户健康、提高就诊便利、降低赔付风险的同时,也会有效推动国家卫生健康事业由以疾病治疗为中心向以健康促进为中心转变。

  当前,随着健康中国战略深入推进、中国老龄化城镇化不断加速、以及国民财富水平的提高,市场需求加速释放。在政策利好与科技进步的多重推动下,包括健康保险在内的大健康产业正成为中国经济高质量发展的新蓝海,呈现出蓬勃发展态势,预计到2020年,中国健康保险市场规模将超越1万亿元。

  发展商业健康保险是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要手段

  国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等政策,从健康中国建设和医改顶层设计的层面,明确了商业健康保险是创新社会治理的有效机制、转变政府职能的重要抓手、政府改进公共服务的有效工具。

  推进医保治理体系和治理能力现代化,需要发挥商业健康保险作用。引入商业健康保险机制参与基本医保经办管理,实现政府和市场两种资源配置机制的有机结合,是我国医改的发展方向和重大制度创新。目前,我国商业保险公司全面参与到医保体系建设之中,在促进医疗保障扩面、提标、控费等方面发挥了积极作用。2017年,保险业共承办基本医疗保险、城乡居民大病保险等各类政府委托保险业务规模约780亿元,同比增长近30%;其中大病保险覆盖城乡居民超过10亿人,平均报销水平提高13个百分点。

  商业健康保险参与基本医保的经办管理,一方面,能够降低医保制度的运行成本,提高运行效率。保险公司运用专业服务资源,提供更优质快捷的审核、报销、咨询等服务,实现“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”的目标,促进政府职能转变,降低社会总成本,提高医保治理效能。另一方面,能够强化对不合理医疗行为的监控,避免过度医疗。保险公司发挥精算定价等专业优势,运用智能审核等现代信息技术手段,加强医疗服务巡查和医疗费用审核,识别医疗欺诈行为,强化对不合理医疗行为的监控,使有限的医保基金惠及更多参保群众。

  推进卫生健康治理体系和治理能力现代化,需要发挥商业健康保险作用。有效发挥社会力量作用,整合健康产业资源,提供公平可及、系统连续的健康服务,实现更高水平的全民健康,是健康中国建设的战略目标。商业健康保险作为支付方,能够以人民健康为中心,连接大健康上下游产业,优化资源配置,实现各类健康医疗资源立体到位、扁平到家,提高健康医疗服务的可及性。

  近几年,保险业通过“建平台、搭生态圈”,跨界布局大健康产业,共联共建共享医、养、药、护等上下游产业资源,为客户提供全方位、全周期的家庭医生式服务。一是根据客户需求精准匹配健康医疗资源,提供知名医院的就诊服务,包括专家门诊预约、全程陪诊、二次诊疗、影像会诊等服务。二是与国内外顶级医学专家合作,开展在线专题健康讲座,根据客户健康需求定期推送健康资讯,并提供与专家一对一在线咨询互动。三是为客户提供全科医生的分诊服务,同时推进与医院信息系统的实时对接和互联互通,提供挂号、缴费等一站式服务,优化客户体验。四是提供定制化的健康风险解决方案,通过建立客户电子健康档案,应用专业的评估模型,对客户健康状况、膳食营养状况、常见疾病的患病风险、以及心理状态进行评估,帮助和指导客户提高健康水平。

  中国人保健康初步构建了“开放、互联、智能、高效”的健康管理生态圈,连接了5000多家医院、13万多名医生、800多家体检机构、500多家齿科诊所、9万多家药店,通过线上线下相结合的服务体系,为客户提供多样、便捷、优质、覆盖全生命周期的健康管理服务,今年共开展各类服务近5000万人次。

  应对人口老龄化带来的经济社会风险,需要发挥商业健康保险作用。建立长期护理保险制度,是中国政府应对人口老龄化的重大战略举措,目前正在全国15个城市开展试点。按照“政府主导、商业经办”的原则,商业健康保险机构积极参与试点建设,在做好医疗护理费用补偿的同时,着力构建完整的专业化运营体系,打造“医、养、康、护、防”五位一体的服务模式,实现制度的长期稳健运行。截至2017年底,长期护理保障制度覆盖人群超过4400万,当年受益7.5万余人,基金支付比例达到70%以上,人均支付7600多元,在有效减轻失能人员及其家庭经济负担的同时,带动试点地区护理相关产业投资70多亿元,直接拉动就业4万多人,有力促进了护理服务市场发展。

  发展商业健康保险是落实国家普惠金融战略和全方位保障人民健康的有效方式

  大力发展普惠金融,是我国全面建成小康社会的必然要求。近年来,我国普惠金融发展呈现出服务主体多元、服务覆盖面广、移动互联网支付使用率高等特点。商业健康保险在创新产品和服务方式、提升科技运用水平等方面持续发力,不断提升健康保障的覆盖率、可得性和满意度,让广大民众更加公平地分享医药卫生体制改革和金融改革发展成果。

  服务国家脱贫攻坚战略,大力实施健康扶贫工程。解决因病致贫、因病返贫问题,是国家脱贫攻坚战略的主攻方向。健康保险机构主动对接贫困人口的医疗保障需求,积极提供精准化、特惠制的健康扶贫保险服务。截至2017年底,保险业在全国25个省的1152个县(市)承办了针对贫困人口的补充医疗保险等业务,覆盖贫困人口4600多万人。中国人保健康目前已经服务全国8个省的1300多万困难群众。如在云南昭通,通过开展民政医疗救助保险,将参保对象的医疗费用报销比例从64.5%大幅提高到75.4%,有效保障了贫困人口的基本健康权和医疗权。

  落实国务院税收优惠政策,做大做强税优健康险。税优健康险是国家推出的重大惠民工程,运用税收杠杆激发民众的健康保障需求,提高了群众的健康保障程度。目前行业推出的税优健康险专属产品,对目录外用药没有限制,同时还增加了多样化的健康管理服务,较好地发挥了普惠保障功能。2016年3月,中国人保健康承保了我国第一张税优健康险保单。截至今年9月,全国累计实现税优健康险保费7.9亿元,累计生效保单约28万件。下一步,我们将深入研究政府个税政策改革,构建保障水平有层次、费率水平有梯度、健管服务有特色的税优健康险产品体系,不断扩大保障覆盖面,使政府的惠民政策惠及数千万纳税人群。

  拥抱新科技,培育“互联网+健康保险+健康管理”新业态。当前,以生活消费全数字、线上线下全融合为特征的新兴数字化消费群体快速崛起,成为驱动互联网消费扩面升级的重要力量。预计到2019年,互联网保民规模将达5.9亿,约中国网民数量70%以上。作为互联网保险的消费热点,互联网健康险今年上半年实现规模保费54.1亿元,同比增长85.9%。

  中国人保健康目前正与国内领先的互联网科技企业合作,加快互联网健康险的创新发展步伐。一是实施精准定价。从支付能力、健康状况、医疗消费行为习惯等上千个维度,细分客户需求,精准开发产品。如为解决群众医疗保障不足的痛点,适应互联网消费高频、低费的特征,我们开行业先河,在互联网保险市场上推出了具有里程碑意义的6年保证续保长期医疗险产品,受到了客户欢迎。二是开展精准营销。依托后台强大的数据分析能力,向目标客户群进行精准推送,有效扩大了保障覆盖面。目前,公司的互联网保险客户中,20岁-40岁的约占85%,日销售量约8-10万单。三是提供精准服务。引入影像与语音识别等人工智能技术,开展在线咨询、承保理赔等服务,快速响应客户需求。目前公司互联网保险出单能力可达到每秒1000单,实现3天内快速理赔,为客户带来了方便快捷的服务体验。四是提供精准健康管理。通过“PICC人民健康”APP,融合线下优质服务资源,形成覆盖全生命周期的健康医疗、金融支付、生活服务为一体的大健康生态圈。与人民网共建“人民健康网”,传承红色基因,以打造“健康中国第一服务品牌”为愿景,共建互联网大健康领域的开放平台,进一步扩大服务覆盖,降低服务成本,着力构建运行高效、互助共享、线上线下同步发展的普惠式健康保障服务体系。

  健康保险事关广大人民的健康,是一项崇高的事业,使命光荣、责任重大。中国人保健康将牢记“一切为了人民健康”的初心,加快提升专业能力,发挥专业化经营优势,不断满足人民群众日益增长的健康保障需求,努力做到“让每一位中国人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊严”。

  (作者系中国人民健康保险股份有限公司党委书记、总裁)

责任编辑:李昂