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公私合作制或助力 健康险实现再突破

  社科院国家金融与发展实验室近日发布的《中国健康保险研究报告2017》(以下简称《报告》)指出,健康保险业的发展受到基本医保公私合作制度改革的深刻影响,而健康保险业是否能成为基本医保公私合作制的运营载体,取决于其能否在功能创新和政策支持间形成正反馈循环。

  精细管理功能缺失

  我国基本医保制度的主流模式是由准政府性质的事业单位运营基本医保。国家金融与发展实验室保险及发展研究中心主任阎建军认为,这种运营体制可能导致保险业在医疗服务体系中产生功能缺失,从而阻碍健康险发展。

  由于不具备对医疗服务实施精细化的成本管理和质量管理功能,我国保险公司侧重发展长期健康险业务。数据显示,2014年和2016年健康险保费收入中,长期健康险占比均达60%以上。长期健康险主要包括重大疾病险和少量长期护理险,二者都采用定额保险的方式,一旦出险,无论投保人实际医药费用的高低,只按照约定的数额给付保险金,这使得保险公司没有动力参与到医疗控费中。而且由于保险公司更看重利差所带来的健康险收益,因此会在长期健康险中嵌入以身故保险金和满期还本为主的储蓄性成分,从而健康险在医疗服务体系中的功能错位。

  我国医疗资源分布严重不均,保险机构与病源充足的三甲医院谈判能力有限,很难对医疗风险进行控制,现实中只能是事前束手无策,事后被动理赔。此外,商业保险机构与医疗机构未实现信息系统的互联互通,信息共享程度较低,数据挖掘、精算定价、健康管理、大数据运用等方面的技术优势没有得到充分发挥。

  国际经验告诉我们,专业化是健康险发展的必由之路。而导致以上问题的原因正是我国保险公司还没有找到与医疗卫生机构开展大规模深层次合作的有效机制,这也是保险业无法实行医疗精细化管理的关键所在。

  发展土壤有待培育

  《报告》指出,基本医疗保障公私合作制的建立或可帮助健康险化解现有问题并成为培育其发展的土壤。

  所谓基本医疗保障公私合作制(以下简称“PPP”)其实就是“政府搭台,民间唱戏”。从二十世纪70 年代以来,PPP逐渐成为美国、德国和英国等国的医改方向。

  为弥补传统健康险的机制缺陷,发达国家主要在PPP模式下采取了两种措施。第一,在推行基本医保民营化时,部分发达国家先后建立了强制保险制度以实现基本医疗保障的全民覆盖。强制保险制度建立在大范围的社会互助机制和政府再分配机制的基础上,而非以精算为原则。

  第二,实现强制保险与市场竞争的结合。具体包括引入以健康险交易作为基本医保的交易平台,使多家保险机构形成竞争,为消费者提供多层次健康保险计划的自由选择。但这种自由选择要建立在法律要求强制性健康险保单做到条款通俗易懂、条款标准化并强制保险产品的信息披露的条件下,同时还要引入风险平衡机制,提供风险平衡清算平台,在健康保险机构之间进行风险调剂,尽量消除因参保人群健康风险状况不同而带来的成本差异。

  功能创新亟待发掘

  健康险业是否能成为基本医保公私合作制的运营载体,取决于其是否能在功能创新和政策支持间形成正反馈循环。换言之,商业健康险需要结合现有政策红利发掘自身的独特功能,而这种独特性要在服务创新中寻找答案。

  的确,在政策和市场的双重推动下,布局大健康生态圈已成行业共识。具体来看,健康税收优惠政策的正式落地使获得经营资格的保险公司陆续推出各种税优健康险产品,引发社会广泛关注。比如,人保健康等保险公司推出税优健康险专属产品,保障范围与基本医保衔接互补,对目录外用药没有设限,同时还增加了健康档案、健康咨询、预约挂号等服务,较好地发挥了基本医保外的补充保障功能。

  不仅如此,管理式医疗创新性产品也在不断问世。比如平安宝贝管理式医疗保险实现了线上健康热线和线下健康检查全天候的服务覆盖,可以优选私立医院、享受公立儿童医院转诊绿色通道以及持续健康呵护服务。疾病保险产品保障方面也更加全面,涵盖重疾、轻症的种类逐渐增多。

  总体而言,一方面,保险机构致力于通过收购医院、建立健康管理公司、投资养老护理机构等方式抢占市场先机。另一方面,医疗健康上下游企业也在积极寻找切入健康险领域的机会,通过筹建专业健康保险公司等方式,以期在健康管理、风险保障、投融资等方面,支撑主业发展,打造服务闭环。一个健康产业的生态圈在双方的共同努力下正在被逐步建立。

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