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新农合:看病不用先垫付 异地就医不再难

  编者按 实现人民群众异地就医直接结算,是党和政府向全国人民作出的庄严承诺,关系到广大人民的切身利益。

  2017年3月5日,李克强在《政府工作报告》中再次提出“在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算”。

  此前,2016年3月5日,国务院总理李克强在《政府工作报告》中提到“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”。同时,李克强在当年两会答记者问时作出庄重承诺:“政府下决心要推进全国医保联网。要在今年基本解决省内就医异地结算的基础上,争取用两年的时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。”

  两年时间所剩不多。近日,记者来到北京协和医院和海口市人民医院,从患者、医生、新农合管理者及经办者口中,了解新农合异地就医直接结算工作的点点滴滴。

  关系千千万万人切身利益的民生工程,又向前迈进了一步。

  9月7日,国家卫生计生委召开例行发布会宣布,截至8月底,新农合异地就医直接结算已覆盖由卫生计生部门管理的9个省区(辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃)全部1.5亿参合人口。全国共开通1518家跨省就医定点医疗机构,遍布31个省份。1~8月,新农合异地就医直接结算18235人次、结报金额1.4亿元,平均为每人次患者减少垫付7677.5元,顺利实现国务院确定的年度任务目标。

  北京:一条意外的短信

  在北京协和医院一楼大厅的一角,有8个出纳窗口。这8个窗口可供患者办理入院、出院、预交金、餐费、异地医保、新农合直结业务。9月4日上午,刚刚在6号窗口为母亲己女士办理完出院手续的王小亮告诉记者,母亲在安徽阜阳太和县中医院查出早期食管癌,了解到北京协和医院治疗这类疾病采用微创内径手术,不但效果与传统开胸手术无异,且创伤更小,患者恢复更快,于是就来到了这里。目前,母亲术后恢复良好,已开始正常进食。

  对治疗效果满意的同时,关于治疗费用这一敏感问题,王小亮表示:“可以接受。原本预算是4万元。”王小亮手中的北京协和医院新农合跨省就医结报住院费用结算单显示,从8月24日住院到9月4日出院,己女士共花费22009.66元,新农合直报9798.2元,出院时只需支付12211.46元的自付部分即可。

  若在6月1日之前,己女士在医院的花费需要自己全部承担,新农合部分必须回到当地才能报销,拿到钱得两三个月。

  “北京协和医院作为国家卫计委指定的全国疑难重症诊治指导中心,承担着大量来自全国各地疑难危重患者的诊治工作。2016年,北京协和医院住院患者9万余人次,其中,外省市患者占60%,新农合患者占14%。落实外地患者医疗问题,一直是医院工作的重点。” 北京协和医院医务处副处长李春厚向记者介绍了医院的特殊性。因此,作为异地就医结算定点医疗机构,该院在4月初接受国家卫计委交付的这项任务后,5月底就完成了与国家新农合跨省就医结算系统联通。

  6月1日,北京协和医院异地就医联网结算系统正式上线,来自辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、陕西、甘肃、西藏自治区9省区的新农合患者,在出院时只需支付自付部分,实现了医院先垫付,患者少跑路。截至8月31日,该院已为90位患者提供了新农合异地就医联网结算服务。天天与病人打交道的李春厚这样评价新农合异地就医直接结算工作:“简化了报销流程,减轻了垫付费用压力,大大提高了患者对医疗服务的‘获得感’和‘幸福感’。”

  不过,记者在采访中了解到,大部分新农合参合群众对于异地结算并不了解。因此,按照相关规定,在住院前向参合地经办机构申请办理跨省就医转诊手续的患者非常少。

  据李春厚介绍,在该院已结算出院的90位新农合患者中,86位都是住院处根据患者付费方式和户口所在地进行筛查后,将患者信息录入国家新农合信息平台。该平台再将患者信息发送至参合地农合经办机构进行转诊审批,转诊成功的参合患者,在该院住院信息系统上按新农合入院登记,这样患者就能够享受联网结算服务。

  王小亮的母亲就是这一普惠政策的受益者。8月24日,己女士经协和医院住院处登记为“跨省就医新农合患者”,而此时王小亮并不知情。他对记者说:“本来我什么都不知道。但意外地收到了一条短信。”这条来自国家新农合异地就医结算管理中心的短信写道:尊敬的己女士,您转入北京协和医院的转诊单已于2017年8月24日办理完毕,单号为34122220170824900xxx,出院时请带好患者本人身份证或农合医疗卡/证,凭该短信到医院新农合跨省就医结报专用窗口办理结算手续,具体事宜请咨询医院医保办。

  不少新农合患者都是收到这条短信后,才知道这项服务。随着这项工作的推进,北京协和医院享受到新农合异地就医服务的患者数量呈明显上升趋势。6月、7月、8月分别为2人、24人、64人。国家卫生计生委最新发布的数据显示,截至8月底,像北京协和医院一样的新农合跨省就医定点医疗机构,全国共有1518家,遍布31个省份。

  海南:新农合基金补偿252.77万元

  记者在采访中了解到,有两类参合患者可申请办理新农合跨省就医转诊手续:一类是像己女士一样,在省内医疗机构无法确诊,或确诊后无治疗条件的疑难病症患者;另一类是在外务工、探亲(异地长期居住)或急症的参合患者。

  记者在海口市人民医院遇到的彝族患者阿尔五足就属于“另一类”。在四川凉山自治州参加新农合的阿尔五足,现在海口做钢筋工,因患低钾血症到海口市人民医院住院治疗。3天治疗费用为2588.52元,新农合报销640.33元,自付1948.19元。得知在家乡上的新农合可以在海口直接报销,阿尔五足说:“以后看病就不用回家了。”

  事实上,早在2009年,海南省新农合就已在全省统一报销政策,并统一使用一个结算平台,由定点医疗机构先垫付医保报销费用,实现了农村居民省内异地就医联网结算,全省每名参合农民平均每年受益频率从2009年的0.91次提高到2016年的2.45次。

  据了解,自2017年3月22日起,陕西、安徽、贵州、四川、辽宁等省首例新农合患者陆续在海南省人民医院、海口市人民医院、儋州西部中心医院、海南省第三人民医院、海南省肿瘤医院实现联网结算。4月7日,海南省首例参合患者在中山大学附属肿瘤医院实现跨省结算。截至8月31日,海南省联网医疗机构为87位省外患者提供联网结算服务,总费用121.99万元,新农合基金补偿45.72万元,实际补偿比为37.48%,为患者平均垫付5255元;省外联网医疗机构为137例海南省患者提供联网结算服务,总费用564.94万元,新农合基金补偿252.77万元,实际补偿比为44.74%,为患者平均垫付1.85万元。同时,海南省参合患者转诊申请,由医疗机构提交到经办审核回复时间为0.56天,极大地方便了患者,实现了患者转诊“数据网上走,百姓少跑腿”。

  此外,按照《海南省健康扶贫工程实施方案》中建立贫困人口兜底保障机制和落实“一站式”服务的要求,海南省内各定点医疗机构以该省新农合结算平台为统一结算平台,已完成新农合、大病保险、民政医疗救助系统衔接的升级改造。新系统联接8个市县的商业补充保险和4个市县的医疗兜底保障资金,逐步实现同一窗口、统一信息平台的“一站式”结算。

  中国人寿:做好新农合异地结算的第三方

  在9月7日国家卫生计生委的新闻例会上,海南省卫生计生委副主任周国明介绍了海南省新农合异地就医直接结算的主要做法,最重要的一条是发挥第三方经办作用。

  2016年5月,国家卫生计生委、财政部共同印发的《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》提出,要充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。鼓励金融保险等第三方机构参与国家和省级结算中心建设,鼓励各地委托商业保险等机构经办异地就医结报管理服务工作,承办新农合大病保险的商业保险机构可利用现有的结算渠道,为异地就医结算提供服务。

  凭借长期参与基本医保、大病保险异地结算等工作中积累的宝贵经验,中国人寿成为新农合异地就医直接结算工作中的“第三方”。

  如何当好“第三方”?中国人寿选择从问题入手。中国人寿健康保险事业部经理冯鹏程向记者介绍:“从国家新农合信息平台的前期试点来看,主要存在两个问题,一是试点地区与定点医疗机构‘点对点’签约,如果试点范围扩大,参合地区同时面对大量医疗机构,多方交互,协调时间长、工作量大、流程复杂。二是由医疗机构先行垫付补偿资金,后与试点地区新农合管理机构结算,流程较长,医疗机构存在资金垫付压力。” 据某三甲医疗机构医保部门负责人估算,跨省就医结算资金平均回款周期长达三个月,如此漫长的回款周期成为医疗机构不愿承担跨省就医结算服务的“难言之隐”。

  针对第一个问题,中国人寿作为医疗机构和参合地区资金流通的桥梁,搭建统一结算平台,建立跨省就医周转金。由中国人寿统一向医疗机构回款,参合地区与中国人寿结算,有效破解多方交互难题,明显节约社会资源。

  针对第二个问题,中国人寿开设额度为1亿元的银行专用账户,建立跨省快速回款机制。自2017年4月起,每月10日前,由国家新农合异地就医结算管理中心(以下简称“管理中心”)向中国人寿提交医疗机构上月垫付资金申请;每月15日前,中国人寿向医疗机构拨付款项;每月30日前,参合省省级新农合管理机构将审核确认的跨省就医垫付资金拨付给中国人寿。

  而在实际运营过程中,中国人寿拨款速度远在要求之上。比如,今年4月初,管理中心收到海南省人民医院和海口市人民医院寄送的垫付资金回款申请材料。4月6日上午9时12分,管理中心向中国人寿发送新农合跨省就医拨付金额汇总表和明细表。中国人寿迅速启动周转金垫付工作,4月6日上午10时左右向海南省人民医院和海口市人民医院拨付款项,并向管理中心反馈相关材料,提交周转金回款申请。从接收材料到拨付完成仅用1小时。

  海南多家医疗机构相关负责人都对记者表示,医院垫付新农合异地就医联网结算的回款速度,比省内的新农合回款速度还要快,非常满意。

  医院积极参与,百姓得到实惠。截至目前,中国人寿已完成五期周转金拨付,为陕西、安徽、贵州、吉林等9个省份累计垫付资金约400万元,涉及医疗机构60家,服务参合农民320人次。中国人寿次均垫付金额1万余元,个别患者的直接结算金额达到10万元,极大减轻了患者的垫付压力。

  冯鹏程表示,接下来,中国人寿将借助新农合跨省就医联网结算平台优势,进一步在贵州等地探索实现参合农民大病保险跨省就医结算,最大程度减轻参合农民垫付资金压力,更好缓解“因病致贫、因病返贫”,助力扶贫攻坚战略目标的完成。

责任编辑:hanhao34